STAPPENPLAN voor de huisarts
voor het opstarten van een DIABETESZORGTRAJECT

afdrukbare versie  

 1° consultatie bij huisarts:

Stap 1: komt patiënt in aanmerking?

    INCLUSIECRITERIA
      o    Type 2 diabetes
                       EN
      o    Staat op 1 of 2 injecties insuline
                  of Byetta
                  of is onvoldoende onder controle (HbA1c > 7.0, wettelijk geen
                        minimumwaarde voorzien) op maximale orale therapie en
                        insulinetherapie of Byetta dient overwogen te worden

    EXCLUSIECRITERIA
        o    Type 1 diabetes
        o    Zwanger of zwangerschapswens
        o    >2 insuline-injecties per dag
        o    Enkel huisbezoeken
   
    Andere voorwaarden:
        o    GMD
        o    min. 2x per jaar consult bij HA en 1x per jaar consult bij specialist
        o    ondertekening zorgtrajectcontract

 Stap 2: overloop zorgtrajectcontract diabetes met patiënt

        o    Deel 1: contract
    o    Deel 2: doelstellingen (algemene en persoonlijke)
    o    Geef patiënt zijn stappenplan en overloop het

Stap 3: patiënt is akkoord >> huisarts + patiënt ondertekenen het contract

Stap 4: patiënt wordt verwezen naar endocrinoloog voor evaluatie van de behandeling en met de vraag naar onderschrijven zorgtraject

Verwijsbrief met minimale gegevens wordt meegegeven naar endocrinoloog (HbA1c, lever, nier, lipidenprofiel) + medicatielijst + controlelijst (of PDF-versie). Aangewezen is dat de pt zelf zijn medicatiefiche invult. Dezelfde controlelijst die aan educator en aan de diëtist (indien van toepassing) wordt meegegeven, ingevuld door pt, wordt aan endocrinoloog meegegeven.

  Stap 5: consultatie bij endocrinoloog die contract ondertekent en doorstuurt.

De endocrinoloog bezorgt
    o    aan het ziekenfonds een kopie van het ondertekend contract
      o    aan de huisarts samen met het verslag van de consultatie het origineel van het
            ondertekend contract

  Stap 6: goedkeuring adviserend geneesheer is in orde

Het zorgtraject begint te lopen bij ontvangst van de kopie door het ziekenfonds.
De huisarts bewaart het origineel in het GMD van de patiënt. 

 2° consultatie bij huisarts:

Stap 7: Aanmaken voorschriften en verwijzing naar educator.

Voorschrift 1: aanvraag diabeteseducatie (of PDF-versie) invullen

Voorschrift 2: patiënt verwijzen met formulier + verwijsbrief (PDF-versie) naar educator.
Opstarteducatie: Minimum 5 sessies en maximum 10 sessies; (max. 5 sessies per voorschrift)
Hier kan het ook gaan over een opvolgeducatie (maximum 2 sessies) als patiënt eerder een educatie tot zelfzorg kreeg door de thuiszorg of eerder aangesloten was bij een diabetesconventie!

Voorschrift 3: aanvraag zelfzorgmateriaal diabetes op voorschriftblaadje:
                ”R/ zorgtraject diabetes - materiaalset voor 6 maanden”

Voorschrift 4: geneesmiddelenvoorschrift (indien van toepassing): naaldjes, insuline, byetta,…

Voorschrift 5:  patiënt verwijzen naar diëtist (indien van toepassing) met voorschrift diëtetiek- (of PDF-versie) en medicatielijst + controlelijst (of PDF-versie)

Voorschrift 6: voorschrift podoloog (indien van toepassing) - PDF-versie

Voorschrift 1 en 2 meenemen naar educator
Voorschrift 3 en 4 meenenen naar apotheek samen met brief educator

  Stap 8: 1° consult bij educator.

Kopie van controlelijst (cfr. stap 4) meenemen.

Naast geven van educatie vult de educator het formulier  Zorgtraject diabetes - aanvraag voor aflevering bloedglucosemeter in en geeft dit formulier mee aan patiënt samen met voorschrift 3 waarmee patiënt bij apotheek zelfzorgmateriaal haalt.

Vanaf Stap 1 kan, indien nodig, al gestart worden met thuisverpleging voor toediening insuline.

  Stap 9: follow up-consultatie bij huisarts (min. om de 6 maanden)

afspraak met educator + anamneseblad + organisatie jaarlijkse check up of aanduiden op blad (oftalmo, cardio, doppler …). Gebruik hiervoor het follow-updocument.